Susana Bueno es una ginecóloga bogotana que durante diez años le ha apostado al modelo humanista en la atención del parto y de la etapa perinatal. Una de sus grandes luchas ha sido validar la experiencia de la mujer en este proceso más allá de su dimensión física. Una conversación con ella sobre violencia obstétrica y parto respetado.
Interpelada por las preguntas de sus pacientes, la ginecóloga Susana Bueno empezó su camino hacia integrar y adoptar los principios del parto respetado en su trabajo. La mitad de sus 20 años de carrera los ha dedicado a escuchar y prestar atención a esas necesidades que hoy sigue acompañando. Al inicio, el camino fue desconocido. Le mencionaban temas como moverse durante el parto y no permanecer acostada en la camilla todo el tiempo. También optar por posiciones verticales, en cuclillas o en cuatro apoyos (con las rodillas a la altura de la cadera y las manos debajo de los hombros). Incluso, le preguntaban por opciones diferentes al uso de epidural, un tipo de analgesia que permite el alivio de la sensación de dolor durante el parto y rebaja el nivel de ansiedad de la mujer.
Esas inquietudes y esas mujeres fueron la guía para encontrar respuestas y empezar la ruta para acompañar los nacimientos de una forma diferente a lo que había aprendido en la academia, a conectarse con el embarazo, el parto y el posparto tratando la totalidad del ser: cuerpo, mente y espíritu.
El primer paso fue quitarse la bata blanca y recorrer diferentes escenarios. Así fue que llegó a un par de formaciones como doula, la persona que acompaña a la mujer en las diferentes etapas del embarazo. En esas capacitaciones descubrió otras maneras de parto que no contemplaba hasta el momento, especialmente todo lo relacionado con la experiencia emocional. Hasta ese entonces, Susana pensaba que un parto normal era un bebé sano físicamente y una mujer sana físicamente. Allí fue en donde empezó este camino que, además, comparte en una cuenta de Instagram (@drasusanabueno) que cuenta con más de 10.700 seguidores.
JULIANA MATEUS: ¿Qué fue lo que más te impactó de ese proceso de formación como doula?
SUSANA BUENO: En la primera formación fue la primera vez que escuché hablar de violencia obstétrica. El solo término me impactó mucho. Inicialmente, me pareció violento, lo he madurado, lo acepto y lo reconozco. Yo me preguntaba cuántas veces habría violentado sin saberlo, sin proponérmelo y solo por estar inmersa en ese sistema. Fue una aterrizada a la realidad en la que mostraron algo de mi profesión que desconocía. En esa formación hubo llanto y yo creo que muchas de las asistentes me hubieran querido tirar tomates por lo que yo representaba en ese lugar. Hubo un momento en que se estaba recordando el trauma de nacimiento y del parto y la mayoría de ellas compartieron experiencias traumáticas. De 15 mujeres solo una relató una experiencia positiva, el resto solo contaban episodios dolorosos y ahí empezó a subir el tono de la conversación. Por eso, en ese momento propuse un acto simbólico de perdón en donde les pedí disculpas a nombre propio y del gremio por cada maltrato y violencia que se haya ejercido contra ellas. Ese momento fue muy reparador.
JM: A lo largo de la investigación he hablado con varios especialistas que todavía son muy esquivos con el tema e incluso dicen que hablar de violencia obstétrica y parto humanizado es innecesario, que solo se debería hablar de un parto y ya. ¿Cómo fue la reacción de tus colegas cuando empezaste a interesarte en este tema?
SB: Cuando empecé a hacer este cambio mis colegas me decían “Susana está loca”, “Susana se volvió hippie”, “Susana se la fumó verde”. Por ejemplo, recuerdo que cuando estaba en turno “me pedían permiso” para hacer una cesárea, pero de forma irónica, me decían “ay qué pena,vamos a hacer una cesárea”. Algunos se lo tomaron personal y como si yo hubiera traicionado al gremio o fuera en contra de ellos. Al principio hubo bastante resistencia y rechazo.
Necesitamos un sistema de salud más horizontal y que invierta más en la salud sexual y reproductiva de las mujeres.
JM: En tu cuenta de Instagram (@drasusanabueno) he visto que hablas mucho sobre el tema de parto humanizado y de cómo hacer que el parto sea una mejor experiencia para la mujer. Sin embargo, por los lugares que atienden estos partos, en su mayoría privados, ¿se podría afirmar que tener un parto humanizado es un tema de privilegio?
SB: Tristemente sí lo veo así, pero eso no indica que en la atención privada no haya riesgos de sufrir de violencia obstétrica, pero pienso que se da de forma más sútil. Sin embargo, te van haciendo episiotomía sin contar con tu opinión, te van induciendo sin contarte, pero las experiencias negativas suelen darse con más frecuencia en lo público. Por eso, considero que el parto humanizado tiene que ser un compromiso y una capacidad del sistema de salud. En estos días hablaba en Brasil y allí hay unas instituciones públicas que han logrado modelos humanizados o humanistas de atención del parto en institución pública, pero esto pasa porque es un sistema que tiene distribuido su recurso de una manera diferente, es un país más rico económicamente, tiene un sistema un poco más horizontal y no tan de privilegios como pasa en Colombia, por ejemplo, con la medicina prepagada.
Por más de que un ginecólogo sea un buen ser humano y no tenga la intención de hacer daño, el sistema no le permite prestar un mejor servicio. Por ejemplo, con mayor cantidad de personal se lograrían arreglar muchas cosas. No justifico la violencia, pero se hace muy difícil cuando tienes diez mujeres o más en trabajo de parto simultáneo. Necesitamos un sistema de salud más horizontal y que invierta más en la salud sexual y reproductiva de las mujeres. Adicionalmente, en Colombia las salas de parto son las menos rentables en los hospitales, las que menos ganancias generan. No se reconoce el valor de un parto. Entonces, eso hace que se contraten menos personas y que se trate de atender más partos para solventar eso.
JM: Este tema económico que me cuentas, ¿puede ser una causa de la cantidad de cesáreas que hay en Colombia, que según datos del DANE en 2019 fue de un 44, 51%?
SB: Yo creo que es parte, pero no lo explica todo. Incluso, los seguros tratan de desestimarlas y una prepagada te paga menos por una cesárea que por un parto normal. Lo que sucede es que a nivel privado si haces una cesárea te desocupas más rápido y vas a tu consultorio y sigues haciendo tu consulta. Eso no significa que te vayas a hacer millonario con las cesáreas, pero sí optimizas el tiempo. Casi que el tiempo es dinero. Entonces, puede ser uno de los factores, pero no es el único.
Hace unos años se hablaba en la Academia Nacional de Medicina sobre el exceso de cesáreas y una de las propuestas era institucionalizar la obstetricia porque, por ejemplo, en las prepagadas está la figura de acompañamiento uno a uno en donde tú tienes un especialista que te atiende en todo el proceso. Eso es bueno en cierta manera porque entra el factor cansancio y fatiga. Por ejemplo, si tienes que trabajar un domingo sin que te reconozcan el dominical o el que estés 48 horas o lo que demore un parto. No pagan por cada día de trabajo, se paga la tarifa estándar. Entonces, la parte económica es una de las razones. No es un mito porque justamente se ve un índice mayor de cesáreas en la parte privada que en la pública.
JM: Otra explicación que he hablado con enfermeras y ginecólogos es que Colombia no tiene un modelo de atención grupal en el que, por ejemplo, se cuente con matronas para que atiendan partos normales y que los especialistas atiendan los partos complicados. ¿Cómo beneficiaría esta figura el servicio?
SB: Beneficiaría mucho. La matrona es una figura muy necesaria y tenemos referentes cercanos en la región como Chile, Perú, México y Argentina. Ellas son esenciales porque no solamente asisten el parto, realmente ellas son como ginecobstetras que no hacen cesáreas. Tienen una función transversal en todo el aspecto de la salud sexual y reproductiva de la mujer en todas las etapas del ciclo vital y ahí está incluido el parto. Las matronas están perfectamente capacitadas para asistir partos normales y están formadas con una visión enfocada hacia lo fisiológico, hacia lo normal. A diferencia de la formación de nosotros como obstetras que nos enseñan a cazar la patología, a poner el foco en qué momento hay una complicación. De hecho, vemos muchos partos complicados en nuestra formación y entonces asociamos mucho el parto con un proceso que puede ser peligroso, que se puede complicar. El 90 % de los partos fluye muy bien y por eso sería una figura muy interesante, sin que eso signifique que sea perfecta porque eso no quita la rivalidad que hay entre obstetras y matronas —que lo veo más como un tema de ego— y que genera rivalidades y conflictos.
JM: Ya mencionas el tema de integración de saberes, recuerdo una publicación en tu cuenta de Instagram en la que hablas de la experiencia de parto en la comunidad indígena Nasa en el Cauca. Allí mencionabas la importancia de parir al lado del fogón y explicabas esa práctica. En tu camino hacia la humanización del parto, ¿cómo ha sido el proceso de integrar otros saberes como este que explicabas en este post?
SB: Ha sido una bendición y considero que muchos colegas no se han dado la oportunidad de conocer otra realidad, no se atreven a salir un poco de la zona de confort y se quedan solamente con la imagen rechazar y considerar peligrosa una práctica diferente a la que conocen. Eso no quita que obviamente se pueden presentar riesgos que siempre va a haber en partos, bien sea atendidos por parteras o por nosotros.
El intercambio que he tenido con las parteras del Cauca ha sido increíble. Son muy sabias sin necesidad de todo lo que tenemos que demostrar acá. Nosotros en la ciudad debemos hablar desde artículos científicos y con evidencia, pero ellas tienen una sabiduría súper instintiva. Por ejemplo, para ellas es muy importante la preparación más allá de lo físico y por eso trabajan desde lo emocional bajo su cosmogonía. En ese proceso no solo guía la partera, también lo hace el sabedor ancestral de la comunidad. Todo eso es parte de parir en el calor del hogar y que literalmente sí tienen el fogón puesto en su cocina porque «el calor del fuego hace que el parto sea más rápido y que las contracciones duelan menos», como ellas lo relatan. Las parteras están muy conectadas con sus órganos de los sentidos porque no tienen un doppler, porque no tienen un ecógrafo, porque no tienen toda la tecnología que tenemos que nos acerca, pero que también nos desconecta un poco. Entonces, ellas ante cualquier cambio sutil saben cuándo el trabajo del parto está progresando bien y cuándo no. Lo anterior sin hacer tantos tactos y sin intervenir mucho.
JM: Cuando se habla de violencia obstétrica se suelen referenciar prácticas muy concretas como la maniobra de Kristeller (presión que se hace con los puños o el antebrazo en la parte superior del útero durante la fase de expulsión), el uso de fórceps (objeto similar a un par de cucharas unidas que se usan para facilitar el paso de la cabeza del feto por el canal vaginal) y la episiotomía (incisión en la pared vaginal y el perineo para agrandar la abertura vaginal y facilitar el parto). Desde tu experiencia, ¿en qué casos son necesarias y en qué casos definitivamente no?
SB: Este tema es más extenso así que empecemos por partes. Por un lado, ante cualquier acción de este tipo se deben tener en cuenta tres cosas: explicarle a la mujer, preguntarle si está de acuerdo y darle opciones. En el caso de la maniobra de Kristeller la Organización Mundial de la Salud (OMS) dice que no y la evidencia lo afirma. Sin embargo, planteo el siguiente ejercicio: que levante la mano el primer obstetra o la primera partera que nunca haya hecho esta maniobra. Por ejemplo, he escuchado de partos atendidos por parteras y me dicen “pues la partera puso a mi esposo a que me hiciera un poquito de presión en la barriga”. Entonces, sí la hacen, pero no ellas. Siento que hay un doble discurso en decir que nunca se ha hecho. Hace cinco años tuve el caso de una mujer que estaba agotada de pujar, ya llevábamos el tiempo límite y le expliqué dos opciones: usar espátulas o Kristeller. Ella eligió la segunda opción y al final le pregunté si se había sentido violentada, pues esta se considera una forma de violencia obstétrica y me dijo que no. Fue la última y única vez que la hice porque, entre otras cosas, el parto vertical ayuda a que no sea necesario hacer esta presión. Lo anterior no quita que haya cuadros patéticos en donde dos o tres enfermeras están encima de la mujer haciéndole muchísima fuerza y ni le explican a ella qué es lo que pasa.
Ahora vamos a la episiotomía que, realmente, ya está mandada a recoger. No puede seguir siendo rutinaria, ni siquiera para las mujeres que son primerizas. La episiotomía debe hacerse especialmente cuando tienes que instrumentar un bebé (sacarlo con cucharas) o cuando tú ves que la mamá está pujando y puede generarse un desgarro grave que va hasta el ano, un desgarro tipo tres. Otros casos en donde debe usarse es en mujeres con antecedente de una mutilación genital femenina que las hay sobre todo en la comunidad embera. En el caso de un periné que realmente sea muy rígido también se hace este corte. Sin embargo, si uno realmente le da el tiempo de pujar a las mujeres se reduce la necesidad de usar esto. En su uso no hay un doble discurso en que sí, pero no. Realmente no hay que hacerla de rutina.
Finalmente, con el uso de fórceps o espátulas. Estos se usan cuando necesitas agilizar el expulsivo del bebé, que nazca rápido porque ves que su frecuencia cardiaca está bajando mucho. Entonces, cuando corre peligro la vida del bebé en un expulsivo hay que agilizarlo, no se puede esperar una o dos horas. Se usa en otros casos como cuando la mujer tiene alguna condición y por eso se deba evitar al máximo un exceso de un pujo o de una maniobra. Realmente eso no es de todos los días, es selectivo también.
JM: ¿Cuáles son los mitos que ves que circulan en redes alrededor de la violencia obstétrica?
SB: No toda episiotomía o no todo parto instrumentado es violencia. A veces se emiten juicios a la ligera sin conocer en detalle cómo fue realmente la atención. No toda cesárea es violencia, claro que hay cesáreas innecesarias. Me pasó con una pareja que en realidad necesitaba una cesárea, pero ellos tomaron resistencia y eso pasa porque hay un punto en que realmente no creen que la necesitan y de inmediato se tilda como violencia. Ese mito alrededor de las intervenciones es difícil que la población general pueda discernir en qué casos sí y en qué casos no. Creo que lo de las intervenciones y violencia hay que analizarlo con mucho cuidado, hay que conocer bien el detalle del desarrollo del parto como tal, puede ser de doble filo. De resto yo creo que todo es muy real.